在现代医疗体系中，电子病历（EMR）是医院管理、临床决策和患者护理的重要工具。然而，当电子病历需要修改时，这不仅是技术问题，更是对医院工作流程和规范的考验。下面将详细介绍如何在OA系统上发起病历修改请求的步骤：
1. 提交申请
- 填写申请表格：医务人员需要填写《病案修改申请表》，并说明修改的原因和目的。这一步骤确保了修改请求得到正式记录，并为后续审批流程提供了依据。
- 获取批准：提交的申请需经过相关部门的审批。根据医院的规定，修改电子病历可能需要医生或护士的特殊权限。审批过程可能涉及多级审核，以确保修改内容的准确性和合理性。
2. 进行身份鉴别
- 使用身份验证：修改电子病历时，必须进行身份鉴别。这通常通过密码、生物识别等方式完成，确保操作者具有相应的权限。
- 记录操作者信息：每次修改操作都应记录操作者的信息，包括姓名、职位和操作时间等，以便追踪和审计。
3. 保留修改痕迹
- 保存原病历版式：修改过程中不应删除或更改原病历的任何部分，以保持病历的完整性。
- 标记修改时间：修改后应在系统中标记具体的修改时间，确保所有相关人员都能追踪到最新的修改状态。
4. 获取授权
- 获得相关科室负责人签字：对于涉及多个科室的修改，如涉及医生使用程序的修改内容，需经过医务科负责人的签字确认；涉及护士使用程序的修改内容，则需经过护理部负责人的签字确认。
- 信息科协助：在某些情况下，可能需要信息科的协助来处理更复杂的程序修改，此时需由医务科审批同意后交由信息科协助修改。
5. 审查和批准
- 提交修改请求后的审查：所有修改请求提交后，都需要经过一系列的审查流程，以确保修改符合医院的标准和规范。
- 最终确认：所有涉及病历格式的修改内容需经病案室负责人签字确认，所有需要追加开发费用的程序修改需要由相关院级领导签字确认。
6. 修改病历
- 直接修改：在运行状态下的电子病历可以直接在系统中进行修改，并保存历次操作的痕迹。
- 归档状态下的修改：若病历已归档，原则上不允许修改。但确有特殊原因需要修改的，申请医师应根据医院规定出具《病历资料更正声明书》，由医院医务管理部门审核盖章后，由申请医师交由信息部门进行修改。
7. 记录修改内容
- 详细记录修改内容：修改过程中的所有细节，包括修改的原因、修改的内容、修改的时间以及修改者的签名等，都应该被详细记录下来。
8. 更新病历版本
- 更新病历数据库：修改完成后，应及时更新医院病历数据库中的相应条目，确保所有相关人员都能访问到最新的病历信息。
此外，在了解上述内容后，以下还有一些其他建议：
- 在提交修改申请之前，仔细阅读医院的相关政策和指南，确保理解所有必要的步骤和要求。
- 与信息技术部门保持良好的沟通，确保他们了解您的修改需求，并在必要时提供技术支持。
- 考虑备份原始病历，以防在修改过程中出现意外情况导致数据丢失。
总的来说，在OA系统上发起病历修改请求是一个涉及多个部门和流程的复杂过程。从提交申请到最终批准，每一步都需要严格按照医院的规定和标准来执行。这不仅是对医务人员专业技能的考验，也是对医院管理效率和规范性的一次检验。通过遵循上述步骤和建议，可以确保病历修改过程的顺利进行，同时保护患者的隐私和权益。
